Eerste trimester bloedverlies en vroege miskraam

Men spreekt van een vroege miskraam als een vrouw in de eerste vier maanden van de zwangerschap een niet-levensvatbaar embryo verliest. Een voorteken van een vroege miskraam kan vaginaal bloedverlies zijn. Deze folder geeft informatie over bloedverlies in het begin van de zwangerschap en over een miskraam.

Wat betekent vaginaal bloedverlies in het begin van de zwangerschap?

Bij vaginaal bloedverlies in het begin van de zwangerschap spreekt men van een dreigende miskraam. Slechts in de helft van de gevallen treedt daadwerkelijk een miskraam op.

In de overige gevallen heeft het bloedverlies een andere oorzaak:

  • Een afwijking van de baarmoedermond: een poliep of een ontsteking. De baarmoedermond bloedt dan gemakkelijk, bijvoorbeeld na gemeenschap.
  • Een buitenbaarmoederlijke zwangerschap (‘extra-uteriene’ graviditeit, afgekort EUG). De innesteling van het vruchtje heeft hierbij niet in, maar buiten de baarmoeder plaatsgevonden, meestal in de eileider. De kans hierop is erg klein, maar is verhoogd na een eileiderontsteking, na een operatie aan de eileiders of na vruchtbaarheidsbehandeling.  

Als na onderzoek blijkt dat de zwangerschap in orde is, maar de oorzaak van het bloedverlies onduidelijk blijft, spreekt men van een innestelingsbloeding. Dit is een bloeding die ontstaat door ingroei van de vrucht in de wand van de baarmoeder.

Onderzoek bij bloedverlies in het begin van de zwangerschap

  • Lichamelijk onderzoek
  • Echoscopisch onderzoek
  • Onderzoek van het weefsel
  • Bloedonderzoek

Lichamelijk onderzoek

De arts of verloskundige bekijkt met een spreider (speculum) de baarmoedermond. Eventueel volgt inwendig onderzoek om de grootte van de baarmoeder te schatten en om te beoordelen of de baarmoedermond geopend is.

Echoscopisch onderzoek

Dit onderzoek kan inwendig, via de schede, of uitwendig, via de buik, plaatsvinden. De baarmoeder en de zwangerschap worden zichtbaar en er kan beoordeeld worden of de zwangerschap (nog) intact is. Echoscopisch onderzoek verandert niets aan de uitkomst van de zwangerschap.

Onderzoek van het weefsel

Het zwangerschapsweefsel wordt macroscopisch, met het blote oog, bekeken of het daadwerkelijk past bij een zwangerschap. Soms wordt het microscopisch onderzocht, maar ook dit onderzoek zegt niets over de oorzaak van de miskraam. Beiden zijn alleen om te bevestigen dat er een miskraam heeft plaatsgevonden. Ook kan het geslacht van de vrucht niet worden bepaald.

Bloedonderzoek

Bij ruim bloedverlies kan het bloed worden gecontroleerd op bloedarmoede (Hb: hemoglobine). Soms wordt ook de bloedgroep en rhesus factor onderzocht. Een eerste miskraam is in het algemeen geen reden voor onderzoek. Na twee miskramen kan onderzoek in het bloed van u en uw partner plaatsvinden naar de chromosomen en na meerdere miskramen eventueel naar de stolling van het bloed of afweerstoffen in het bloed (antilichamen).

Wat is de oorzaak van een vroege miskraam?

De oorzaak van een vroege miskraam is vaak een aanlegstoornis: de samensmelting van eicel en zaadcel is niet goed verlopen en het vruchtje is niet in orde, waardoor het niet verder groeit en wordt afgestoten.

Wat is de kans op een miskraam?

De kans op een miskraam is verhoogd bij:

  • Leeftijd: De kans op een miskraam neemt toe met de leeftijd. Voor vrouwen van 30 jaar is de kans 1 op 5 (20%). Voor vrouwen van 42 jaar is de kans 1 op 2 (50%).
  • Gezondheidsproblemen: Bijvoorbeeld een slecht ingestelde suikerziekte.
  • Levensstijl factoren: Overgewicht, roken en het gebruik van veel alcohol.

Er is geen bewijs dat stress een miskraam veroorzaakt. Ook zijn er geen aanwijzingen dat geslachtsgemeenschap de kans op een miskraam verhoogt. Er zijn geen behandelingen of dingen die u zelf kunt doen om een miskraam te voorkomen.

Wat als een miskraam is vastgesteld?

Als de miskraam spontaan op gang is gekomen en compleet is, dan hoeft u geen verdere behandeling te ondergaan. Als er met de vaginale echo een niet-levensvatbaar vruchtje is vastgesteld en de miskraam is nog niet op gang gekomen, dan zijn er verschillende mogelijkheden:

  1. Afwachten tot de miskraam spontaan optreedt.
  2. Opwekken van de miskraam met Mifegyne© en tabletten Misoprostol (Cytotec©).
  3. Curettage: een ingreep waarbij het zwangerschapsweefsel via de schede en de baarmoederhals wordt verwijderd.

De drie benaderingen worden hieronder beschreven. Alle drie hebben voor- en nadelen. De keuze is een kwestie van persoonlijke voorkeur. Ook is altijd een tussenoplossing mogelijk, zoals een tijdje afwachten. Als het te lang duurt, kan alsnog gekozen worden voor opwekken van de miskraam met tabletten of een curettage.

Afwachten

De natuurlijke gang van zaken bij een niet-levensvatbaar embryo is dat het uiteindelijk wordt afgestoten. Afwachten kan medisch gezien geen kwaad en heeft geen gevolgen voor een nieuwe zwangerschap. We adviseren u tot maximaal 6 weken af te wachten. Ongeveer 50% krijgt een miskraam binnen twee weken. Bloedverlies is vaak het eerste teken van een miskraam. Meestal komt een miskraam binnen een aantal dagen op gang, soms duurt dit nog een week of zelfs een paar weken. Geleidelijk ontstaat krampende pijn in de baarmoeder en neemt het bloedverlies toe, zoals bij een hevige menstruatie. In de loop van enkele uren wordt de vruchtzak nu uit de baarmoeder gedreven. De miskraam heeft dan plaatsgevonden. De vruchtzak is herkenbaar als een met vocht gevuld blaasje met een vliezig omhulsel dat gedeeltelijk met roze vlokken is bekleed. Vaak komen ook bloedstolsels vrij, die meer donkerrood en glad zijn. Sommige vrouwen twijfelen over het verschil tussen de vruchtzak en een stolsel. Een stolsel kunt u met uw vingers uit elkaar trekken tot er niets van overblijft, bij een vruchtzak herkent u altijd een met helder vocht gevuld blaasje. Als een miskraam normaal verloopt, is de pijn hierna vrijwel direct over. Het bloedverlies vermindert snel en is vergelijkbaar met de laatste dagen van een menstruatie.

Na de miskraam

Indien u een resusnegatieve bloedgroep hebt en de zwangerschapsduur was 10 weken of meer, dan neemt u op de dag van de miskraam contact op. U komt dan langs voor een injectie met Anti-D.

  • Voordelen van afwachten

U kunt er de voorkeur aan geven om af te wachten omdat een spontane miskraam een meer natuurlijke verloop geeft. Het verdriet kan thuis beleefd worden en eventuele complicaties van een curettage worden vermeden.

  • Nadelen van afwachten

Als u besluit om een spontane miskraam af te wachten, is het verstandig te bedenken hoe lang u wilt afwachten en dit met de arts te bespreken. Afwachten kan medisch geen kwaad en heeft geen gevolgen voor een nieuwe zwangerschap. Wel kan het emotioneel zwaar zijn. Ook kan door ruim bloedverlies of pijn of door een incomplete miskraam later alsnog een curettage nodig zijn. Zwangerschapsverschijnselen kunnen blijven bestaan zolang er zwangerschapsweefsel in de baarmoeder aanwezig is.

Opwekken van de miskraam met Mifegyne© en tabletten Misoprostol (Cytotec©)

Mifegyne bereidt de baarmoeder voor op het miskraam. Het versterkt de werking van de tabletten Misoprostol. Het wordt via de mond ingenomen. Misoprostol bevordert de uitdrijving van de vruchtzak. De behandeling bestaat uit tabletten die vaginaal worden ingebracht. Ongeveer 60% krijgt binnen twee weken een miskraam. Er is een zeer kleine kans op een overgevoeligheidsreactie op Misoprostol. Dat uit zich in huiduitslag, jeuk of ademhalingsproblemen. Bijwerkingen zijn in het algemeen mild: soms treedt verhoging/ koorts, braken en diarree op.

Hoe verloopt de behandeling?

De behandeling doet u zelf thuis. Van tevoren krijgt u uitleg van de arts of verpleegkundige. Als de bloedgroep niet bekend is en de zwangerschapsduur 10 weken of meer is, wordt er bloed afgenomen. U krijgt op de poli een tablet Mifegyne® ter voorbereiding op de Misoprostolbehandeling: deze wordt via de mond met een bekertje water ingenomen. U krijgt een controleafspraak 7 dagen erna. Bij problemen of ongerustheid neemt u eerder contact op (spoednummer (24/7): 0115-688228, toets 1).

U krijgt het volgende mee:

  • 2x2 tabletten Misoprostol;
  • een controleafspraak na 7 dagen.

Zorg dat u zelf paracetamol tabletten (500 mg) of zetpillen (1000 mg) in huis hebt.

Hoe vindt de behandeling plaats?

24-36 uur na inname van de Mifegyne brengt u thuis 2 tabletten Misoprostol zelf in, zo hoog mogelijk in de vagina. De tabletten kunnen al na enkele uren effect hebben en buikpijnklachten geven. Na 4 uur herhaalt u deze behandeling. De verwachting is dat binnen 24 uur de miskraam optreedt. U mag zo nodig paracetamol 500 mg tabletten à 4 uur of 1000 mg zetpil à 8 uur gebruiken. Indien u een rhesusnegatieve bloedgroep hebt en de zwangerschapsduur was 10 weken of meer, dan neemt u op de dag van de miskraam contact op. U komt dan langs voor een injectie met Anti-D. U kunt na enkele dagen restanten van de tabletten of zelfs gehele tabletten in de vagina terug vinden. Dit is niet erg, u hoeft hierover geen contact op te nemen.

  • Voordelen van afwachten

Een operatieve ingreep met de eventuele (zeldzame) complicaties wordt hierdoor vermeden. De kans op complete miskraam is iets groter dan bij afwachten, namelijk ongeveer 60% binnen 2 weken.

  • Nadelen van afwachten

Er is kans op bijwerkingen zoals misselijkheid, braken, diarree en koorts. U kunt het als nadelig ervaren dat u de miskraam zelf doormaakt, inclusief pijn en bloedverlies.

Curettage

Bij een curettage verwijdert de gynaecoloog via een dun buisje (vacuümcurettage) of schrapertje (curette) via de schede en de baarmoedermond het zwangerschapsweefsel uit de baarmoeder. Dit vindt plaats in dagbehandeling onder narcose of soms onder lokale verdoving.

  • Voordelen van curettage

Minder onzekerheid dan bij afwachten en minder verstoring van het normale leven.

  • Nadelen curettage:

Een curettage is een medische ingreep. Er is een licht verhoogde kans op vroeggeboorte in een volgende zwangerschap. Een zeldzaam voorkomende complicatie is het syndroom van Asherman: hierbij ontstaan verklevingen aan de binnenzijde van de baarmoeder. Deze kunnen de vruchtbaarheid nadelig beïnvloeden en moeten in een later stadium van een operatie worden verwijderd (zie patiëntenfolder “Hysteroscopie (kijkbuisonderzoek van de baarmoeder)”). Een enkele keer komt een perforatie voor: het slangetje of de curette gaat door de wand van de baarmoeder. Meestal heeft dit geen gevolgen, maar soms is het verstandig een extra nacht in het ziekenhuis te blijven. Vaak krijgt u dan antibiotica. Een andere complicatie is een incomplete curettage, waarbij een rest van het zwangerschapsweefsel achterblijft. Dit kan alsnog spontaan naar buiten komen, maar het kan ook nodig zijn dat u hiervoor een tweede curettage moet ondergaan. Indien u onder narcose gaat: elke narcose brengt risico’s met zich mee. Als u verder gezond bent, zijn deze risico’s klein.

Algemene risico’s van een operatie

- Overgevoeligheidsreactie: U kunt overgevoelig blijken te zijn voor jodium. Dit is in het eerste bezoek aan u gevraagd. Mocht er toch onverwacht een overgevoeligheidsreactie optreden, dan zijn de klachten duizeligheid, hartkloppingen en een ziek gevoel. Snelle behandeling is dan noodzakelijk. Soms treden de verschijnselen pas later op, als u weer thuis bent.

- Infectie: Bij iedere operatie bestaat uit een klein risico op het ontstaan van een infectie. Dit risico is bij deze operatie verhoogd indien U een SOA (Sexueel Overdraagbare Aandoening), zoals Chlamydia, heeft.

- Trombose: Bij iedere operatie bestaat een klein risico op het ontstaan van een trombose. Dit is een stolsel in een bloedvat. De klachten kunnen zijn: een vrij snel optredende zwelling van één been, een rode tot blauwachtige verkleuring van het been, een lichte temperatuursverhoging, een strakgespannen huid van het been (rood en glanzend met gestuwde oppervlakkige aderen).

Voorafgaand aan de curettage

Indien u onder narcose gaat, krijgt u een afspraak op het Pre-Operatieve Spreekuur (POS). Daar krijgt uitleg over de narcose en wordt u pre-operatief onderzocht door de anesthesie medewerker/ anesthesist. Ook wordt uw thuismedicatie doorgenomen. U krijgt informatie over de planning en de procedure van de ingreep.

Het verloop

Soms krijgt u 2 tabletten Misoprostol mee, die U zelf vier uur voor de ingreep vaginaal inbrengt. U meldt zich op het afgesproken tijdstip op de afdeling voor dagbehandeling. U krijgt operatiekleding aan en wordt in bed naar de operatieafdeling gebracht. De arts vraagt u - ter controle - naar uw naam, uw initialen, uw geboortedatum, allergieën en medicijngebruik. Er wordt een infuus ingebracht en u krijgt medicijnen toegediend. Als u onder narcose gaat valt u in slaap en wordt u geholpen met de ademhaling. Na de curettage gaat u naar de uitslaapkamer (verkoever) of terug naar de afdeling.

Anti D immunoglobuline

Als u een rhesus negatieve bloedgroep heeft krijgt u anti D immunoglobuline (anti-D)

Lichamelijk herstel

Het lichamelijk herstel na een curettage is meestal vlot. Gedurende één tot zes weken kunt u wat bloedverlies en bruinige afscheiding hebben. Het is verstandig met gemeenschap (samenleving) te wachten tot het bloedverlies voorbij is. Het zwanger worden op zich wordt door een curettage niet bemoeilijkt en medisch is het niet nodig te wachten met opnieuw proberen zwanger te raken. De volgende menstruatie treedt na ongeveer vier tot zes weken op.

Ik sta ingepland voor een curettage maar de miskraam is al gekomen, wat moet ik doen?

Het gebeurt regelmatig dat de miskraam toch vanzelf op gang is gekomen. Neem contact op met de verloskundige (0115-688228 -toets 1-) voor overleg. Meestal moet u komen voor lichamelijk onderzoek en echo om te kijken of de miskraam compleet is en afhankelijk hiervan wordt de curettage afgezegd.

Na de miskraam

De volgende adviezen zijn van belang:

  • Wacht met geslachtsgemeenschap tot het bloedverlies voorbij is.
  • Gebruik geen tampons, maar maandverband.  

Lichamelijk herstel

Het lichamelijk herstel na een spontane, een opgewekte miskraam of een curettage is meestal vlot. Gedurende één tot twee weken heeft u vaak nog wat bloedverlies en bruinige afscheiding. Het varieert van vrouw tot vrouw wanneer u weer aan het werk kunt. De meeste vrouwen kunnen binnen een week weer aan het werk. Soms neemt het meer tijd in beslag, omdat een miskraam ook emotioneel belastend kan zijn. 

Zwanger worden

Het zwanger worden op zich wordt door een miskraam niet bemoeilijkt. U krijgt een menstruatie na ongeveer zes weken, soms een paar weken eerder of later. De eisprong vindt voor deze menstruatie plaats, dus u bent al eerder vruchtbaar. Als u niet zwanger wilt worden moet u vanaf de miskraam beschermde gemeenschap hebben (bijvoorbeeld condooms of een anticonceptiepil). Als u wel zwanger wilt worden, is het geen probleem om het direct weer te proberen. Het beste is om te wachten totdat uzelf en uw partner er lichamelijk en emotioneel klaar voor zijn.

Psychische belasting van een miskraam

Veel vrouwen maken na een miskraam in psychisch opzicht een moeilijke tijd door. De miskraam betekent een streep door de toekomst en brengt een abrupt einde aan alle plannen en fantasieën over het verwachte kind. Dat de zwangerschap vanaf het begin al niet in orde was en de miskraam dus een natuurlijke oplossing is, kan voor sommigen een troost zijn. Verdriet, schuldgevoelens, ongeloof, boosheid en een gevoel van leegte zijn veel voorkomende emoties, zeker bij een vrouw.

De vraag waarom het misging houdt u wellicht bezig. Hoe invoelbaar ook, schuldgevoelens zijn bijna nooit terecht. Een miskraam is een natuurlijke oplossing voor iets wat fout ging rond de bevruchting en het is maar de vraag of een gezondere leefwijze of minder stress dit had kunnen voorkomen. De gedachte dat zwanger worden in elk geval mogelijk is gebleken, kan een steun zijn. De verwerking van een miskraam varieert individueel: iedereen, man en vrouw, doet dat op zijn eigen manier. Ook de omstandigheden spelen een rol. Omdat het verlies vaak voor de buitenwereld onzichtbaar is, kan het helpen te praten met andere ouders die hetzelfde hebben meegemaakt. Zij weten wat u doormaakt. Verschillen in beleving of snelheid van verwerken tussen man en vrouw kunnen een druk op de relatie geven; ook dan is het verstandig erover te praten, zowel met elkaar als met anderen. Vrouwen die na een miskraam opnieuw zwanger worden, zijn daar meestal blij mee, maar voelen zich vaak de eerste tijd ook onzeker en bang: zal het opnieuw mis gaan? Sommigen willen daarom de omgeving nog niet direct van de zwangerschap op de hoogte stellen. Gelukkig verloopt een volgende zwangerschap meestal goed, ook bij vrouwen die meer dan één miskraam hebben doorgemaakt.

Vragen

Hebt u nog vragen en/of opmerkingen, dan kunt u contact opnemen met de verloskundige, tel. 0115-688228 -toets 1- of met uw gynaecoloog via de poli assistente tel. 0115-688517. Contact in geval van lichamelijke klachten Bij de volgende verschijnselen neemt u contact op: 

  • Ongerustheid over de hoeveelheid bloedverlies;
  • Ongerustheid over de hoeveelheid buikpijn als de pijnstillers niet helpen;
  • Toename in pijn of constante pijn;
  • Koorts van meer dan 38 graden;
  • Stinkende vaginale afscheiding;
  • Gevoel van flauwvallen, duizeligheid of anders niet lekker worden;
  • Pijn in de schouders.

Tijdens kantooruren neemt u contact op met de poli gynaecologie via tel. 0115-688517. Na 17:00 uur op weekdagen of in het weekend belt u met de verloskundige, tel. 0115-688228, toets 1.

Hulporganisaties

Er bestaat geen landelijke hulporganisatie die zich speciaal richt op vrouwen die een miskraam doormaakten. Niettemin kan een aantal (plaatselijke) instanties behulpzaam zijn bij het beantwoorden van vragen en het zoeken van hulp en steun in de woonomgeving:

  • Freya, dé vereniging voor mensen met vruchtbaarheidsproblemen, tel.024 - 645 10 88 www.freya.nl
  • FIOM, Specialist bij ongewenste zwangerschap en afstemmingsvragen, tel. 073 - 612 88 21 – www.fiom.nl