Van vitamine K antagonist naar DOAC:
Algemeen
- Start DOAC bij INR < 2.0
- Na bepalen nierfunctie
Acenocoumarol:
- INR < 4.0: dag 0 geen acenococumarol, dag 1 start DOAC.
- INR > 4.0: dag 0 en 1 geen acenocoumarol, dag 2 start DOAC.
Fenprocoumon:
- INR < 4.0: Stop Fenprocoumon op zaterdag, de erop volgende maandag,woensdag en vrijdag INR meten. Bij INR < 2.0 start DOAC.
- INR > 4.0: Stop Fenprocoumon op woensdag, de erop volgende maandag, woensdag en vrijdag INR meten. Bij INR < 2.0 start DOAC.
- INR > 7.0: Gift vitamine K, verder idem als bij INR > 4.0.
Van DOAC naar vitamine K antagonist:
Dabigatran (INR is ongevoelig voor Dabigatran).
- Bij klaring > 50 ml/min. start vitamine K antagonist volgens schema. INR op dag 3. Doseer verder, 3x per week INR meten. Stop Dabigatran bij INR > 2.0.
- Bij klaring 30-50 ml/min. Start vitamine K antagonist volgens schema. INR op dag 3. Doseer verder, 3x per week INR meten. Stop Dabigatran bij INR > 1.8
Rivaroxaban (INR gevoelig voor Rivaroxaban).
Apixaban (INR gevoelig voor Apixaban).
Edoxaban (INR gevoelig voor Edoxaban).
- Start vitamine K antagonist volgens schema, INR op dag 3 (INR meten voor inname DOAC). Doseer verder, 3x per week INR. Stop DOAC bij INR > 2.0.