Algemeen: Degene die de ingreep doet, is eind verantwoordelijk en geeft aan welke ingreep en gewenste INR hierbij en gebruikt de beslisboom op het opname formulier.

a. Vitamine K antagonisten 

– Laag bloedingsrisico van de ingreep:

  1. Behandeling mondhygiënist;
  2. Extractie 1-3 kiezen;
  3. Operatieve verstandskies verwijdering;
  4. Parodontale behandelingen;
  5. Operatieve wortelkanaal behandelingen;
  6. Abcesincisie;
  7. Plaatsen van implantaten;
  8. Kleine dermatologische excisies;
  9. Cataract-OK, mits geen retrobulbaire anesthesie;
  10. Iedere ingreep waarbij goede lokale hemostase mogelijk is;
  11. Intramusculaire injecties;
  12. Endoscopie zonder biopten.

*VKA:Bij deze ingrepen is een INR van < 3.5 voldoende. Bepaling van INR 1-3 dagen voor de ingreep is voldoende.

Voorwaarden voor tandheelkundige ingrepen:

  1. Atraumatisch werken.
  2. Wond hechten na extractie.
  3. Mond spoelen met tranexaminezuur mondspoeling 50 mg/ml, 4x d.d. gedurende 5 dagen.
  4. Patiënt goed instrueren.

Zie verder KIMO protocol (zie bronnen).

 Hoog bloedingsrisico van de ingreep (= alle ingrepen die niet onder laag vallen,  ook lumbaal punctie, neuraxisblokkade, endoscopieën met biopten en KNO ingrepen).

Streven naar INR <1.5.

*VKA: (Datum ingreep op tijd aanmelden, d.w.z. minimaal 1 week). 

Onderstaande schema’s via trombosedienst

– Acenocoumarol:

3 dagen voor de ingreep staken, evt. LMWH ( zie hier onder).

Op dag 0 INR controle.

Herstart op dag van of dag na ingreep, in overleg met behandelaar.

-Fenprocoumon:

Dag -5  stop fenprocoumon

Dag -2: meet INR en geef zo nodig vitamine K gedurende 2 dagen, d.w.z.:

Bij INR 2.0-3.0 -> 5 mg

Bij INR > 3.0    -> 7-10 mg

Dag 0:   INR

Herstart VKA op dag van of dag na ingreep, in overleg met behandelaar. 

LMWH pas dag na ingreep! (zie hier onder).

 

*Overbruggen met LMWH’s , alleen bij hoog trombose risico.

(recept via hoofdbehandelaar, 10 stuks met 2 x herhalen).

 

– Hoog trombose risico, LMWH:

  1. Atriumfibrilleren, CHADS-VASc score(bijlage 1) van 8 of meer, Fraxiparine  Forte therapeutisch(bijlage2).
  2. Atriumfibrilleren en reumatische hartziekte, Fraxiparine Forte therapeutisch(bijlage2).
  3. Atriumfibrilleren met klepafwijkingen of herseninfarct, Fraxiparine Forte therapeutisch(bijlage2).
  4. Mechanische mitralisklepprothese,  Fraxiparine Forte therapeutisch(bijlage2).
  5. Recent geplaatste hartklepprothese (<3 maand),  Fraxiparine Forte therapeutisch(bijlage2).
  6. Hartklepprothese in aortapositie met extra risicofactor(bijlage3), Fraxiparine Forte therapeutisch(bijlage2).
  7. Mechanische aortaklepprothese oude generatie(bijlage4),Fraxiparine Forte therapeutisch(bijlage2).
  8. Intracardiale trombus, Fraxiparine Forte therapeutisch(bijlage2).
  9. Binnen 1-3 mnd. Na eerste of recidief VTE, Fraxiparine Forte therapeutisch(bijlage2).
  10. VTE met trombofilie, Fraxiparine profylactisch, 5.700E.

 

– Laag tromboserisico, geen LMWH:

  1. Atriumfibrilleren, CHADS-VASc score(bijlage1)van 0-7.
  2. Mechanische aortaklepprothese nieuwe generatie(bijlage 4), zonder risicofactor(bijlage3).
  3. Recidiverende TIA / herseninfarct zonder cardiale embolie bron.
  4. Meer dan 3 maanden na VTE of recidiverende VTE.
  5. Eenmalige TIA / herseninfarct.

 

*Overbruggen VKA’s:

– Acenocoumarol: Dag-2 start LMWH.

– LMWH therapeutisch dan stop 24 uur voor de ingreep.

– LMWH profylactisch dan mag dosis avond voor de ingreep gegeven worden.

Herstart 24 uur na ingreep of zoveel eerder als mogelijk.

Stop LMWH, als INR 2x > 2.5 is.

 

– Fenprocoumon: LMWH start 24 uur na de ingreep, geen LMWH voor de ingreep.

Stop LMWH als INR 2x > 2.5 is.

*Dosis LMWH: zie hier boven. Aanpassen naar 75% bij klaring <30 ml/min.

 

b. Trombocyten aggregatieremmers

* Acetylsalicylzuur niet stoppen, tenzij:

– Neuraxisblokkade met  anamnestisch verhoogd bloedingsneiging.

– 7 dagen voor endoscopische urologische ingreep.

– neurochirurgie

– vitrectomie

* Clopidogrel/ prasugrel:  7 dagen stop bij: Laag tromboserisico.

( > 6 weken na MI, CVA, bare metal stent of PCI).

* Clopridogrel/ prasugrel: Bij hoog tromboserisico stoppen overwegen in overleg met cardioloog.

* Ticagrelor: 7 dagen voor ingreep.

* Tirofiban: 8 uur voor ingreep ( is contra-indicatie voor neuraxisblokkade!).

* Dipyridamol:  niet stoppen.

Indien gestaakt, zo spoedig mogelijk herstarten.

Nooit overbruggen met LMWH’s.

 

c. Laag moleculair gewichts heparine

– LMWH therapeutisch stop 24 uur voor ingreep, profylactisch mag avond van de ingreep   gegeven worden.    Herstart 24 uur na ingreep of zo veel eerder als mogelijk.  

d. DOAC’s

– Laag bloedingsrisico(zie eerder peri-operatief beleid): DOAC’s niet staken

– Hoog bloedingsrisico (= alle ingrepen die niet onder laag vallen, ook lumbaal punctie,   neuraxis blokkade, interventie endoscopiën en KNO ingrepen):

– Rivaroxaban

– Bij hoog bloedingsrisico stop 48 uur voor ingreep, herstart 48 uur na ingreep

– Apixaban

– Bij hoog bloedingsrisico stop 48 uur voor ingreep, herstart 48 uur na ingreep

– Dabigatran

  • Bij laag bloedingsrisico en klaring 30-50 ml/min.  laatste gift 72 uur voor ingreep, herstart 48 – 72 uur na ingreep
  • Bij hoog bloedingsrisico en klaring > 80 ml/min. laatste gift 48 uur voor ingreep, herstart 48 – 72 uur na ingreep
  • Bij hoog bloedingsrisico en klaring 50 – 80 ml/min. laatste gift 72 uur voor ingreep, herstart 48 – 72 uur na ingreep
  • Bij hoog bloedingsrisico en klaring 30 – 50 ml/min. laatste gift 96 uur voor ingreep, herstart 48 – 72 uur na ingreep

– Edoxaban

– Bij hoog bloedingsrisico stop 48 uur voor ingreep, herstart 48 uur na ingreep

 

Geen overbrugging met LMWH’s .