Couperen bij bloedingen / ingrepen

a. Vitamine K antagonisten 

Bij doorgeschoten INR zonder bloeding antistolling kort onderbreken, bij Fenprocoumon en INR > 7, ook vitamine K. (wordt door trombosedienst geregeld). 

Bij matige/lichte bloedingen is lokale hemostase het meest belangrijk. Evt. kort de antistolling onderbreken. Eventueel lokale hemostase met tranexaminezuur bij huid-of neusbloedingen. (Bijv. 1 ampul op een neustampon). 

Bij schedeltrauma en VKA preventief vit.K 5 -10 mg oraal. Contact opnemen met de neuroloog!

Ernstige bloedingen bij VKA: 

  • VKA stop 
  • Vit. K i.v. 5 -10 mg. Bij Fenprocoumon op geleide van INR gift vit K enkele dagen herhalen!! 
  • Cofact / Beriplex volgens schema.

Aanbevolen dosering van Cofact in ml om een gewenste INR ≤ 2,1 te bereiken

INR ≤ 2,1

Aanbevolen dosering van Cofact in ml om een gewenste INR ≤ 1,5 te bereiken

INR ≤ 1,5

Algemeen doseeradvies protrombinecomplex, Beriplex

Beriflex

b. Trombocytenaggregatieremmers 

Naast staken van de trombocytenaggregatieremmers, kun je desmopressine (Minrin) geven, 0,3 ug/kg lichaamsgewicht iv. of trombocytenconcentraat (2x) 

c. Laag moleculair gewichts heparine

Evt. Protamine langzaam iv;  0,6 ml neutraliseert 950 IE anti-Xa nadroparine 

d. DOAC

Lichte bloeding: 

  • Lokale hemostase Eventueel met tranexaminezuur lokaal bij huid-of neusbloeding. (B.v. 1 ampul op neustampon).
  • Laboratorium: Nierfunctie en eventueel Hemoglobine.
  • DOAC's 1 dag overslaan (korte halfwaardetijd).

Matige / Ernstige bloeding:

  • Lokale hemostase.
  • Laboratorium nierfunctie, Hemoglobine, APTT en PT.
  • DOAC stop.
  • Overweeg tranexaminezuur bij slijmvliesbloedingen. 3-4x per dag 1 gram per os of i.v.
  • Zo nodig Erytrocyten transfusie en Omniplasma.
  • Bij Rivaroxaban, Apixaban en Edoxaban: Protrombinecomplex geven 25 U/kg.    lichaamsgewicht, dit eventueel herhalen.
  • Bij Dabigatran: Idarucizumab (Praxbind) in 2 giften van 2.5 mg i.v. bolus met 5 minuten tussentijd.

Levensbedreigende bloeding:

  • Lokale hemostase.
  • Laboratorium: Nierfunctie, Hemoglobine, APTT en PT.
  • DOAC stop.
  • Zo nodig Erytrocyten transfusie en Omniplasma.
  • Bij Rivaroxaban, Apixaban en Edoxaban: Protrombinecomplex geven 50 U/kg    lichaamsgewicht, dit eventueel herhalen.
  • Bij Dabigatran: Idarucizumab(Praxbind) in 2 giften van 2.5 mg i.v. bolus met 5 minuten  tussentijd.
  • Indien geen controle over de bloeding: Novoseven 90 ug/kg of FEIBA 50 IU/kg i.v. (in overleg met hematoloog en apotheek).