Bijlage 1;  Padua prediction score risk assessment model

 

Risico factor Punten
Actieve maligniteitA 3
Eerdere VTE (exclusief oppervlakkige vene trombose) 3
Verminderde mobiliteitB 3
Reeds bekende trombofilieC 3
Recent (<1 maand) trauma en/of chirurgie 2
Hogere leeftijd (>70 jaar) 1
Hart- en/of respiratoir falen 1
Myocardinfarct of ischemisch herseninfarct 1
Acute infectie en/of reumatologische afwijking 1
Obesitas (BMI≥30) 1
Gebruik van hormonale anticonceptie of suppletietherapie 1
A)         patiënten met lokale of perifere metastasen en/of voor wie chemotherapie of radiotherapie is uitgevoerd in de afgelopen zes maanden;

B)         geanticipeerde bedrust met toilet/doucheprivileges (zowel door beperkingen van de patiënt als door instructie van de behandelaar) voor tenminste drie dagen;

C)         drager van deficiënties van antitrombine, proteïne C of S, of factor V Leiden, G20210A protrombine mutatie, antifosfolipiden syndroom.

Hierbij beschouwt men:

·                   laag trombose risico <4 punten

·                   hoog trombose risico ≥4 punten.

 

Bijlage 2;  Risicofactoren voor een bloeding bij opgenomen niet-chirurgische patiënten

 

  OR (95% CI)
Actief gastro-duodenaal ulcus 4,15 (2,21 tot 7,77)
Bloeding in drie maanden voor opname 3,64 (2,21 tot 5,99)
Trombocyten <50×10.9/L 3,37 (1,84 tot 6,18)
Leeftijd ≥85 versus <40 jaar 2,96 (1,43 tot 6,15)
Leverfalen* 2,18 (1,1 tot 4,33)
GFR <30 versus ≥60 mL/min/m2 2,14 (1,44 tot 3,2)
ICU/CCU 2,1 (1,42 tot 3,1)
CV katheter 1,85 (1,18 tot 2,9)
Reumatische ziekte 1,78 (1,09 tot 2,89)
Actieve maligniteit 1,78 (1,2 tot 2,63)
Leeftijd 40 tot 84 versus <40 jaar 1,72 (0,91 tot 3,25)
Man versus vrouw 1,48 (1,1 tot 1,99)
GFR 30 tot 59 versus ≥60 mL/min/m2 1,37 (0,97 tot 1,92)
*Leverfalen = INR >1,5

OR, odds ratio; CI, confidence interval; GFR, glomerular filtration rate; ICU, intensive care unit; CCU coronary care unit; CV katheter, centraal veneuze katheter

 

 Bijlage 3;   Risicostratificatie voor postoperatieve VTE naar ingreep

 

·         Laparoscopische chirurgie (niet maligne),< 45 minuten

·         Appendectomie

·         TURP

·         Liesbreukcorrectie

·         Niet maligne mammachirurgie

·         Vasculaire toegangschirurgie

·         Carotis endarteriëctomie

·         Abdominale adhesiolyse

·         Niet maligne Hoofd-/halschirurgie

·         Overige laparoscopische chirurgie (maligne of duur > 45 min)

·         Niet maligne thoracale, abdominale en bekkenchirurgie, inclusief niet maligne gynaecologische chirurgie

·         Overige vaatchirurgische ingrepen

·         Overige hoofd-halschirurgie

·         Cardiale chirurgie (CABG)†

·         Oncologische resecties thorax, abdomen of kleine bekken

·         Bariatrische chirurgie

* Geschat risico op symptomatische VTE zonder enige vorm van tromboseprofylaxe. †: hartklepvervanging (mechanisch of bioklep) is hier buiten beschouwing gelaten daar het risico op VTE ondergeschikt is aan het risico op kleptrombose. TURP, transurethrale resectie prostaat; CABG; coronary artery bypass graft (surgery).

Risicostratificatie is afgeleid van observationele studies naar het risico op perioperatieve VTE zoals samengevat in paragraaf 3 van de ACCP richtlijn (Gould, 2012)

 

Bijlage 4;  Bijkomende individuele risicofactoren voor VTE

 

·         Leeftijd ≥75 jaar

·         (Morbide) obesitas (BMI >30)

·         Trombose in de voorgeschiedenis

·         Bekende erfelijke trombofilie (zoals proteine C, proteine S, of antitrombinedeficientie, factor V Leiden, protrombine 20210A mutatie)

·         Recent CVA (ischemisch of hemorragisch, ≤1 maand)

De bovenstaande individuele risicofactoren voor veneuze trombo-embolie zijn afgeleid van de Caprini score, zoals beschreven in paragraaf 3 van de ACCP richtlijn (Gould, 2012); hiervoor zijn alleen de sterkere individuele risicofactoren genomen (3 punten of meer in de Caprini score)

 

 Bijlage 5;  Trombo-embolie risico bij een arteriële indicatie voor antistolling gebruik

 

Risico Klinische status
Hoog ·         Geïsoleerd atriumfibrilleren, zonder klepgebrek, met CHA2DS2-VASc: 8 tot 9

·         Geïsoleerd atriumfibrilleren met reumatische hartziekte

·         Atriumfibrilleren met mechanische hartklep

·         Atriumfibrilleren met recent (< 6 maanden) herseninfarct/TIA ongeacht de CHA2DS2-VASc-score

·         Bij biokleppen (inclusief TAVI) < 3 maanden geleden geplaatst, alleen op indicatie van de operateur

·         Mechanische hartklep in mitralis, tricuspidalis of pulmonalis positie

·         Aortamechanoprothesen met extra risicofactor in overleg met de operateur

·         Hartklepprothese (inclusief bioklep) met extra risicofactor *

·         Mechanische hartklep oud model: caged ball, tilting disc (Starr-Edwards, Björk-Shiley)

·         Intracardiale trombus

·         < 3 maanden na een VTE (eerste episode of recidief)

·         Recidiverend herseninfarct/TIA bij symptomatische ACI stenose

·         Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie#

Laag ·         Geïsoleerd atriumfibrilleren, CHA2DS2-VASc: 0 tot 7 en geen recent (< 6 maanden) herseninfarct/TIA

·         Mechanische hartklep in aortapositie > 3 maanden geleden geplaatst zonder extra risicofactor *

·         Bioklep > 3 maanden geleden geplaatst

·         Recidiverend herseninfarct/TIA zonder additionele hoog risicofactor cardiale emboliebron (atriumfibrilleren, symptomatische, significante ACI stenose, antifosfolipidensyndroom)

·         Eenmalig herseninfarct/TIA

* Risicofactoren zijn: atriumfibrilleren, linker ventrikel ejectiefractie< 35%, voorgeschiedenis van trombo-embolie.

#Dit betreft patiënten met aangetoonde CTEPH die nog geen pulmonalis endarterectomie hebben ondergaan, of waarbij de pulmonalis endarterectomie niet tot normalisatie van de drukken heeft geleid. Patiënten in de chronisch stabiele fase van de ziekte na een succesvolle pulmonalis endarterectomie vallen in de laag risico categorie.

Afkortingen: TIA: transient ischemic attack; TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implantation; VTE: Veneuze Trombo-Embolie; ACI: arteria carotis interna

 

Bijlage 6;  Trombo-embolie risico bij antistolling gebruik met doorgemaakte veneuze trombo-embolie

 

1 maand risico
Hoog (> 10%) < 3 maanden na VTE

Recidief VTE onder stabiele antistolling (> 1 maand)

Recidief VTE bij eerdere tijdelijke onderbreking van antistolling (ook > 3 maanden laatste event)

Laag (< 10%)  ≥ 3 maand na VTE

> 3 maanden na eerste of recidief VTE en geen recidief onder antistolling

 

 

 

Bijlage 7;   Periprocedureel bloedingsrisico

 

Laag bloedingsrisico Intermediair bloedingsrisico Hoog bloedingsrisico
Anaesthesiologie
Epiduraal anesthesie [zie de richtlijn Neuraxis blokkade]

Spinaal anesthesie [zie richtlijn en antistolling: Inclusief: perifere zenuw en interventionele pijntechnieken]

Cardiologie
Hartkatheterisatie Pacemaker/ICD implantatie bij hoog trombose risico (streef INR i.o.m. cardioloog)
Dermatologie
Mohs’ chirurgie

Huidtransplantatie

Lokale huidplastieken

Nagelchirurgie

Biopsieën en puncties
Beenmergaspiratie

Ascitespunctie(dunne naald)

Pleurapunctie (dunne naald)

Plaatsen en verwijderen centraal veneuze katheter

Beenmergbiopsie

Ascitesdrainage

Pleuradrainage

Diagnostisch lumbaalpunctie

Gynaecologie
Diagnostische hysteroscopie

Laser vulva

IVF punctie

Onderzoek in narcose

Laparotomie

Reconstructies

Bekkenbodemchirurgie

Voor/achterwand plastiek

Sectio caesarea

Abortuscurettage

Partus

Debulking

Myoomenucleatie

Radicale uterusextirpatie

Exenteratie

Stadiering ovarium/endometriumcarcinoom

Heelkunde
Open cholecystectomie

Adrenalectomie

Mamma amputatie

Onco/trauma amputatie

Laparoscopische chirurgie

Hemorroïden

Vaatchirurgie

Niertransplantatie

Hoofd/halschirurgie

Open resecties van

oesofagus/maag/darm/

lever/pancreas/milt

Huisartsen
Alle huisartsgeneeskundige ingrepen waarbij lokale hemostase mogelijk is.

Injecties intramusculair, mits ingespoten hoeveelheid < 1ml

  Intra-articulaire injecties; het wordt huisartsen afgeraden om intra-articulaire injecties uit te voeren onder antistolling
KNO
Paracentese/buisjes

Panendoscopie zonder biopten

Microlaryngoscopie

Beengeleidersimplantaat

Septumcorrectie

Panendoscopie+ biopten

Externe rhinoplastiek

 

(Adeno) tonsillectomie

Neusbijholte operaties

Hoofd/hals weke delen chirurgie

Sanerende en reconstructieve oorchirurgie

Orbitachirurgie, inclusief behandeling orbitafracturen/oorchirurgie

Stapesoperatie

Translabyrintaire brughoek operatie

Longziekten
Pleurapunctie (dunne naald) Bronchoscopie zonder biopten Bronchoscopie met biopten

Therapeutische pleuradrainage

Starre bronchoscopie

Immunologische BAL (i.v.m. interpretatie)

Therapeutische bronchoscopie (laser, stentplaatsing)

Lymfeklierpunctie TBNA/EBUS

Cryobiopten;

MDL/Interne geneeskunde #
Diagnostische endoscopie (gastro-, sigmoïdo-, colonoscopie) inclusief biopten

ERCP met endoprotheseplaatsing zonder papillotomie

Enteroscopie, inclusief biopten, maar zonder interventie

Video capsule endoscopie

Stentplaatsing (zonder dilatatie)

Inbrengen voedingssonde

Endo-echografie zonder interventie

RFA Barrett

Lever- en nierbiopsie

Poliepectomie

Mucosaresectie

Endoscopische submucosale dissectie

Perorale endoscopische myotomie

Submucosal tunneling endoscopic resection

ERCP met papillotomie (biliair of pancreas)

PEG-plaatsing

Endo-echografie met interventie

Endoscopische coagulatie

Therapeutische dubbelballon enteroscopie

Behandeling van varices en hemorroïden

Ampullectomie

Dilatatie oesophagus

MKA chirurgie
Extractie gebitselement(en)

Parodontale behandeling

Plaatsen implantaat

Biopteren

Chirurgische verwijdering gebitselement(en)

Apexresectie

Sinusbodemelevatie

(Peri)implantaire chirurgie

Abces incisie

Geleidingsanesthesie

Cave: risico verhogende factoren *

Mond(bodem) chirurgie

Osteotomie onderkaak (BSSO)

Osteotomie bovenkaak (Le Fort I osteotomie)

Bimaxillaire osteotomie

Corticotomie

Fracturen aangezicht, exclusief orbita

Bottransplantaties met extra oraal bot

Open kaakgewrichtschirurgie Kies- en tandextracties en overige chirurgische mondzorg ingrepen bij een of meer risico verhogende factoren *)

Orbitafracturen

kaakreconstructie

Neurochirurgie
Carpale tunnel correctie Intracraniële chirurgie

Open wervelchirurgie

Neurologie
Lumbaalpunctie
Oogheelkunde
Cataract operatie met infiltratie anesthesie (peribulbair block) Netvlieschirurgie Cataractoperatie met retrobulbair anesthesie

Orbita operaties

Trabeculectomie

Conjunctiva operaties

Endoscopische dacryocysthorhinostomie

Orthopedie
Intra articulaire injectie (niet door huisartsen) Schouder-, voet-, en handchirurgie

Arthroscopie

Open wervelchirurgie

Knie- en Heupchirurgie/THP

Arthroplastiek

Plastische chirurgie
Huidkankerexcisie

 

Alle grote reconstructies

Vaatmalformaties

Radiologie
Intraveneuze procedures

Cytologische puncties (inclusief ascites en pleurapunctie)

Histologische punctie (waarbij afdrukken goed mogelijk is)

Centraal veneuze lijn (ongetunnelde)

Echografische / röntgengeleide gewrichtspunctie en injectie van medicatie in het gewricht

Intra-arteriële procedures

Drainage vochtcollecties en opheffen afvloedbelemmering (onder andere Nefrostomie, abcesdrainage, ascites drainage, inclusief wissels)

JJ-katheter

Getunnelde veneuze lijnen (PAC, Hickmann en Permacath)

PEG-wissel

Barbotage

 

EVAR abdominaal / thoracaal

Echografische / CT-geleide diepe

orgaanbiopsie (afdrukken punctieplaats niet mogelijk), nierbiopsie, leverbiopsie, botbiopsie, sommige wekedelen tumorbiopsie

RFA diep orgaan

Galwegdrainage en wissel

PEG plaatsing

Cementeren (heupprothese en wervel)

TIPS

Eilandjestransplantatie via vena portae

Porta-embolisatie

ABC-embolisatie

Diagnostisch lumbaalpunctie

Tandheelkunde
Extractie gebitselement(en)

Parodontale behandeling

Plaatsen implantaat

Biopteren

Chirurgische verwijdering gebitselement(en)

Apexresectie

Sinusbodemelevatie

(Peri)implantaire chirurgie

Abces incisie

Geleidingsanesthesie

Cave: risico verhogende factoren *

Kies – en tandextracties bij een of meer risico verhogende factoren *)
Thoraxchirurgie
Thoracoscopie Longoperatie

Mediastinoscopie

Hartoperatie

Traumatologie
Bekkenchirurgie

Heup/femur chirurgie

Urologie
Diagnostische Transurethrale endoscopie (excl resectie/ bioptie) Laparoscopische chirurgie (excl. partiele nefrectomie)

Urethraplastiek

Transurethrale blaas- en ureterchirurgie.

Transurethrale prostaat laserchirurgie.

Transurethrale prostaat electrochirurgie

Partiele nefrectomie

Open transabdominale chirurgie.

Percutane niersteenchirurgie

Scrotale chirurgie (excl. vasectomie)

Abd chirurgie

 

Waarschuwing samenstelling tabel: Deze tabel is indicatief en kan niet volledig zijn; bloedingsrisico’s kunnen op basis van de casuïstiek anders ingeschat worden en zodoende per ziekenhuis en regio verschillen.

 

*) Opmerking risico verhogende factoren bij tandheelkundige ingrepen:

  • een te verwachten gecompliceerd uit te voeren behandeling;
  • een groot wondoppervlak;
  • geen mogelijkheid om de wond primair te kunnen sluiten;
  • een geïnfecteerd wondgebied;
  • geen mogelijkheid tot wondcompressie.

Beleid: Conform de KIMO richtlijn: Overweeg aanvullende maatregelen (bijvoorbeeld wondoppervlak verkleinen, faseren behandeling, inhechten resorbeerbare wondverbanden) bij aanwezigheid van meerdere factoren die het bloedingsrisico verhogen. Als wordt ingeschat dat deze maatregelen niet afdoende zullen zijn dan aanvullende maatregelen nemen, passend bij ingrepen met intermediair bloedingsrisico. Bij extramurale zorg neemt de mondzorgverlener hierover contact op met trombosedienst of trombose expertisecentrum.

 

Voorwaarden indien de VKA, DOAC en LMWH worden gecontinueerd bij bloedige ingrepen in de mondzorg en de INR is maximaal 24 uur voor de ingreep gemeten en lager dan 3,5. (zie tabel 3):de patiënt spoelt de mond met 10 ml 5% tranexaminezuur mondspoeling (50 mg/ml), 4 maal daags gedurende 2 tot 5 dagen zolang de wond bloedt. Hiervoor is dus 200 ml nodig. De apotheken kunnen deze mondspoeling bereiden [KIMO richtlijn]

 

Bijlage 8;  Trombo-embolie risico bij een arteriële indicatie voor antistolling gebruik

 

Risico Klinische status
Hoog ·         Geïsoleerd atriumfibrilleren, zonder klepgebrek, met CHA2DS2-VASc: 8 tot 9

·         Geïsoleerd atriumfibrilleren met reumatische hartziekte

·         Atriumfibrilleren met mechanische hartklep

·         Atriumfibrilleren met recent (< 6 maanden) herseninfarct/TIA ongeacht de CHA2DS2-VASc-score

·         Bij biokleppen (inclusief TAVI) < 3 maanden geleden geplaatst, alleen op indicatie van de operateur

·         Mechanische hartklep in mitralis, tricuspidalis of pulmonalis positie

·         Aortamechanoprothesen met extra risicofactor in overleg met de operateur

·         Hartklepprothese (inclusief bioklep) met extra risicofactor *

·         Mechanische hartklep oud model: caged ball, tilting disc (Starr-Edwards, Björk-Shiley)

·         Intracardiale trombus

·         < 3 maanden na een VTE (eerste episode of recidief)

·         Recidiverend herseninfarct/TIA bij symptomatische ACI stenose

·         Chronische trombo-embolische pulmonale hypertensie#

 

Laag ·         Geïsoleerd atriumfibrilleren, CHA2DS2-VASc: 0 tot 7 en geen recent (< 6 maanden) herseninfarct/TIA

·         Mechanische hartklep in aortapositie > 3 maanden geleden geplaatst zonder extra risicofactor *

·         Bioklep > 3 maanden geleden geplaatst

·         Recidiverend herseninfarct/TIA zonder additionele hoog risicofactor cardiale emboliebron (atriumfibrilleren, symptomatische, significante ACI stenose, antifosfolipidensyndroom)

·         Eenmalig herseninfarct/TIA

* Risicofactoren zijn: atriumfibrilleren, linker ventrikel ejectiefractie< 35%, voorgeschiedenis van trombo-embolie.

#Dit betreft patiënten met aangetoonde CTEPH die nog geen pulmonalis endarterectomie hebben ondergaan, of waarbij de pulmonalis endarterectomie niet tot normalisatie van de drukken heeft geleid. Patiënten in de chronisch stabiele fase van de ziekte na een succesvolle pulmonalis endarterectomie vallen in de laag risico categorie.

Afkortingen: TIA: transient ischemic attack; TAVI: Transcatheter Aortic Valve Implantation; VTE: Veneuze Trombo-Embolie; ACI: arteria carotis interna

 

Trombo-embolie risico bij antistolling gebruik met doorgemaakte veneuze trombo-embolie

 

 

1 maand risico
Hoog (> 10%) < 3 maanden na VTE

Recidief VTE onder stabiele antistolling (> 1 maand)

Recidief VTE bij eerdere tijdelijke onderbreking van antistolling (ook > 3 maanden laatste event)

Laag (< 10%)  ≥ 3 maand na VTE

> 3 maanden na eerste of recidief VTE en geen recidief onder antistolling

 

Bijlage 9;  Behandeling atriumfibrilleren

# Inschatten bloedingsrisico: HAS-BLED score

H=Hypertensie                                          1     punt

A=Abnormale lever-/nierfunktie                1-2  punten

S=Stroke                                                   1     punt

B=Bloeding                                               1     punt

L=Labiele INR waarde                              1     punt

E=Elderly ( >65jaar)                                  1     punt

D=Drugs ( medicatie/alcoholgebruik)        1     punt

Bij 3 of hoger: Hoog bloedingsrisico.

# Inschatten risico op embolie bij AF: CHADS-VASc score.

C = Congestive heart failure                   1     punt

H = Hypertension                                    1     punt

A = Age >75 jaar                                     2    punten

D = Diabetes Mellitus                              1    punt

S = Stroke(CVA/TIA)                               2    punten

V = Vasculaire ziekte                              1     punt

A = Age 65-74 jaar                                 1     punt

Sc=Vrouwelijk geslacht                          1     punt

Score 0-7:           Laag risico embolie.

Score 8 of meer: Hoog risico embolie.

 

Bijage 10;  Dosering LMWH.

#Profylactisch:

Standaard:                                       Fraxiparine 2.850E 1x d.d.

Bij maligniteiten of gewicht>100kg: Fraxiparine 5.700E 1x d.d.

 

#Therapeutisch:

<50 kg:                              Fraxiparine 7.600E 1x d.d. of Fraxiparine 3.800E 2x d.d.

50-70 kg:                           Frax.Forte     11.400E 1x d.d. of Fraxiparine 5.700E 2x d.d.

70-100 kg:                         Frax.Forte     15.200E 1x d.d. of Fraxiparine 7.600E 2x d.d.

>100 kg:                            Frax.Forte     19.000E 1x d.d. of Fraxiparine 9.500E 2x d.d.

 

 

Bijlage 11;  Extra risicofactoren kunstklep.

#Atriumfibrilleren
#Verwijd linker atrium

 

Bijlage 12;  Typen hartkunstkleppen.

#Nieuwe generatie: St. Jude Medical Valve, Carbomedics, On-X, Sorion, Metronic Hall.
#Oude generatie:     Star Edwards, Bjork-Shiley, Kay Shiley.

 

 

Bijlage 13;  Opstart schema vitamine K antagonisten.

#Fenprocoumon, zonder relatieve contra-indicatie.

4/3-2-1-(1-0,5)- INR, aanmelden trombosedienst voor verdere dosering.

#Fenprocoumon, met relatieve contra-indicatie.

3/2-1-0,5-(0,5-0,5)- INR, aanmelden trombosedienst voor verdere dosering.

#Fenprocoumon, Atirumfibrilleren en recent ischemisch CVA.

2-1-0,5-(0,5-0,5)- INR, aanmelden trombosedienst voor verdere dosering, met indicatie atriumfibrilleren en extra vermelding: Recent Ischemisch CVA.

 

#Acenocoumarol, zonder relatieve contra-indicatie.

6-4-2-(1-1)  INR, aanmelden trombose dienst voor verdere dosering.

#Acenocoumarol, met relatieve contra-indicatie.

4/3-2-1-(1-1) INR, aanmelden trombosedienst voor verdere dosering.

#Acenocoumarol, Atriumfibrilleren en recent ischemisch CVA.

3-2-1-(1-1)- INR, aanmelden trombosedienst voor verdere dosering, met indicatie atriumfibrilleren en extra vermelding: Recent ischemisch CVA.

 

 

#Relatieve contra-indicaties

-Diabetische retinopathie.
-Leverinsufficiëntie / leveraandoeningen.
-Therapie ontrouw.
-Ernstige nier insufficiëntie.
-Recente intracraniële bloeding.
-Onvoldoende gereguleerde hypertensie.
-Bloedende aandoeningen aan tractus digestivus, respiratorius of urogenitalis.
-Hematologische aandoeningen met bloedingsneiging.
-Gebruik NSAID’s.
-Hoge leeftijd (>70 jaar).
-Ongevallen, zeker na recent schedeltrauma.
-Diepzee duiken; Bergbeklimmen boven 2500 meter; Vecht – en contact