Eerste keus: DOAC
Voorkeur: Rivaroxaban, eerste 3 weken 15 mg, 2x d.d. , daarna 20 mg,1x d.d.
Bij klaring 15-50 ml/min, 15 mg 1x d.d.
Eventueel: LMWH therapeutisch(bijlage 10), 5 dagen, gevolgd door Dabigatran 150 mg, 2x d.d.
Bij >75 jaar, klaring30-50 ml/min. of andere risicofactoren 110mg, 2x d.d.
Eventueel: Apixaban, eerste week 10 mg, 2x d.d., daarna 5 mg, 2x d.d.
Bij klaring <30 ml/min, 2.5 mg 2x d.d.
Eventueel: LMWH therapeutisch(bijlage 10), 5 dagen, gevolgd door Edoxaban 60 mg, 1x d.d.
Bij >75 jaar, klaring 30-50 ml/min. 30 mg, 1x d.d.
Tweede keus: VKA (met LMWH)
Voorkeur: LMWH therapeutisch(bijlage 10), gevolgd door Fenprocoumon(opstartschema bijlage 13)
Eventueel: LMWH therapeutisch(bijlage 10), gevolgd door Acenocoumarol(opstartschema bijlage 13).
– VTE bij maligniteit: LMWH therapeutisch(bijlage 10), 6 maanden of langer indien actieve maligniteit of chemotherapie, eventueel over op Fenprocoumon na 6 maanden, hier liever geen acenocoumarol.
Rivaroxaban mag gegeven worden bij maligniteiten. Bespreek per vakgroep welke maligniteiten hiervoor worden uitgesloten i.v.m. verhoogd risico op slijmvlies bloedingen.
Duur van de behandeling bij VTE:
– Eerste uitgelokte VTE: 3 maanden
– Eerste spontane VTE: minimaal 3 maanden
Bij laag bloedingsrisico: Onbepaalde tijd, jaarlijks bloedingsrisico overwegen.
Bij hoog bloedingsrisico: 3 maanden
– Recidief uitgelokte VTE: 1 jaar
– Recidief spontane VTE: Onbepaalde tijd
Bij Rivaroxaban na 6 maanden over op dosis van 10 mg, 1x d.d. (tenzij hoog risico op recidief). Bij Apixaban overwegen na een half jaar naar een dosis 2xd.d. 2.5mg te gaan.