Vitamine K antagonisten (VKA)

A. Indicaties en streefwaarden bij vitamine K Antagonisten

Therapeutische range 2,0-3,0

  • Behandeling veneuze trombo-embolie (VTE), incl. bij antifosfolipiden-antilichamen;
  • Atriumfibrilleren (overweeg nieuwe orale anticoagulantia);
  • Biologische hartklepprothese;
  • Mechanische aortaklepprothese nieuwe generatie*, zonder extra risicofactor (atriumfibrilleren, verwijd linker atrium);
  • CVA/TIA;
  • Recidiverende veneuze trombo-embolie in periode zonder antistolling.

Therapeutische range 2,5-3,5

  • Primaire en secundaire preventie van arteriële embolie;
  • Mechanische mitralisklepprothese;
  • Oude generatie aortaklepprothese **;
  • Nieuwe generatie aortaklepprothese met extra risicofactor;
  • Recidiverend veneuze trombo-embolie onder adequate antistolling.

Bij aanmelding type en plaats kunstklep vermelden!

Speciale groepen

  • Atriumfibrilleren en cardioversie: INR 4 weken voor tot 4 weken na cardioversie binnen Therapeutische range (2,5-3,5);
  • Biologische hartklepprothese zonder extra risicofactor: 3 maanden vit. K antagonist, daarna Acetylsalicylzuur 80mg 1dd.;
  • Biologische hartklepprothese met extra risicofactor: 1 jaar vitamine K antagonist, daarna Acetylsalicylzuur zuur 80mg 1dd;
  • Atriumfibrilleren en recent ischemisch CVA. (Vermelden op de aanvraag, lagere start dosering, Therapeutische range 2,0-3,0)

*: St. Jude Medical valve, Carbomedics, On-X, Sorin, Medtronic Hall. **: Star Edwards, Björk-Shiley, Kay Shiley.

B. Relatieve contra-indicaties

  • Diabetische retinopathie;
  • Leverinsufficiëntie / leveraandoeningen;
  • Therapie ontrouw;
  • Ernstige nierinsufficiëntie;
  • Recente intracraniale bloeding;
  • Onvoldoende gereguleerde hypertensie;
  • Bloedende aandoeningen aan tr.digestivus, respiratorius of urogenitalis;
  • Hematologische aandoeningen met bloedingsneiging;
  • Gebruik NSAID's;
  • Hoge leeftijd (> 70 jaar);
  • Ongevallen, zeker na recent schedeltrauma;
  • Diepzee duiken; bergbeklimmen boven 2500 meter, vechtcontactsporten.

Inschatten bloedingsrisico: HAS-BLED score

  • Hypertensie (1 punt)
  • Abnormale lever-/nierfunktie (1-2 punt)
  • Stroke (1 punt)
  • Bloeding (1 punt)
  • Labiele INR waarde (1 punt)
  • Ouder dan >65 jaar (1 punt)
  • Drugs (medicatie/alcoholgebruik) (1 punt)

Bij 3 of hoger: Hoog risico

Risico op embolie bij AF: CHADS-VASc:

  • C = Congestive heart failure (1 punt)
  • H = Hypertension (1 punt)
  • A = Age >75 jaar (2 punten)
  • D=Diabets Mellitus (1 punt)
  • S= Stroke(CVA/TIA) (2 punten)
  • V=Vasculaire ziekte (1 punt)
  • A=age 65-74 jaar (1 punt)
  • Sc=Vrouwelijk geslacht (1 punt)

Score: 0-1 laag risico Score: 2-3 matig risico Score: 4 of meer hoog risico

C. Opstart dosering en controles

Algemeen: Voorkeur voor fenprocoumon i.v.m. meer stabiele instelling

Te hoog starten is riskant i.v.m. huidnecrose en bloedingsrisico.

Acenocoumarol (T ½ 8-11 uur), zonder relatieve contra-indicatie

6-4-2-(1-1)- INR, aanmelden trombose dienst voor verdere dosering.

Acenocoumarol, met relatieve contra-indicatie

3-2-1-(1-1)- INR, aanmelden trombosedienst voor verdere dosering.

Acenocoumarol, Atriumfibrilleren en recent ischemisch CVA

3-2-1-(1-1)- INR, aanmelden trombosedienst voor verdere dosering, met indicatie atriumfibrilleren en extra vermelding: Recent ischemisch CVA.

Fenprocoumon (T ½ 160 uur), zonder relatieve contra-indicatie

3-2-1-(1-0,5)- INR, aanmelden trombosedienst voor verdere dosering.

Fenprocoumon, met relatieve contra-indicatie

2-1-0,5-(0,5-0,5)- INR, aanmelden trombosedienst voor verdere dosering.

Fenprocoumon, Atirumfibrilleren en recent ischemisch CVA

2-1-0,5-(0,5-0,5)- INR, aanmelden trombosedienst voor verdere dosering, met indicatie atriumfibrilleren en extra vermelding: Recent ischemisch CVA.

D. Duur antistolling

Vitamine K antagonisten

  • Eerste DVT bij tijdelijke risicofactor (3 maanden)
  • Eerste longembolie (6 maanden)
  • Eerste idiopatische VTE (6 maanden)
  • VTE bij trombofilie (6 maanden)
  • DVT van de arm (6 maanden)
  • Eerste VTE en antifosfolipidenantilichamen (1 jaar)
  • Pulmonale hypertensie na longembolie (levenslang)
  • Recidief VTE, bij tijdelijke risicofactor (1 jaar)
  • Recidief VTE, idiopatisch (levenslang)
  • Atriumfibrilleren (zo lang AF bestaat)
  • Na geslaagde cardioversie (4 weken)
  • Mechanische kunstklepprothese (levenslang)

E. Staken antistolling

  • Einde behandeling;
  • Als de nadelen groter worden dan de voordelen (ernstig zieke mensen, zeer oude mensen);
  • Bloeding:

- Bij ernstige bloeding (intracraniaal, in een gewricht, ernstige spierbloeding, tr. digestivus bloeding, en iedere andere bloeding die opname vereist) altijd staken. VKA volledig couperen met vit. K en cofact, ongeacht de indicatie voor de antistolling (zie couperen).

- Bij lichte bloedingen is een tot enkele dagen staken voldoende, bij Fenprocoumon evt. nog vit. K. (zie couperen)

  • Staken van VKA altijd melden bij de trombosedienst, met reden van stoppen.