Switchen van vit K antagonist naar DOAC en vice versa

Van vitamine K antagonist naar DOAC:

Algemeen 

  • Start DOAC bij INR < 2.0
  • Na bepalen nierfunctie

Acenocoumarol:  

  • INR < 4.0: dag 0 geen acenococumarol, dag 1 start DOAC.
  • INR > 4.0: dag 0 en 1 geen acenocoumarol, dag 2 start DOAC.

Fenprocoumon:   

  • INR < 4.0: Stop Fenprocoumon op zaterdag, de erop volgende maandag,woensdag en vrijdag   INR meten. Bij INR < 2.0 start DOAC.
  • INR > 4.0: Stop Fenprocoumon op woensdag, de erop volgende maandag, woensdag en vrijdag INR meten. Bij INR < 2.0 start DOAC.
  • INR > 7.0:  Gift vitamine K, verder idem als bij INR > 4.0.

Van DOAC naar vitamine K antagonist:

Dabigatran (INR is ongevoelig voor Dabigatran).

  • Bij klaring > 50 ml/min. start vitamine K antagonist volgens schema.     INR op dag 3. Doseer verder, 3x per week INR meten. Stop Dabigatran bij INR > 2.0.
  • Bij klaring 30-50 ml/min. Start vitamine K antagonist volgens schema. INR op dag 3. Doseer verder, 3x per week INR meten. Stop Dabigatran bij INR > 1.8

Rivaroxaban (INR gevoelig voor Rivaroxaban).

Apixaban      (INR gevoelig voor Apixaban).

Edoxaban     (INR gevoelig voor Edoxaban).

  • Start vitamine K antagonist volgens schema, INR op dag 3 (INR meten voor inname DOAC). Doseer verder, 3x per week INR. Stop DOAC  bij INR > 2.0.