Beleid rond ingrepen

Algemeen

Degene die de ingreep doet, is ook verantwoordelijk voor het regelen van de antistolling volgens protocol. Op deze pagina leest u de verantwoordelijkheden.

A. Vitamine K antagonisten (VKA)

Laag bloedingsrisico van de ingreep

  • Behandeling mondhygiënist;
  • Extractie 1-3 kiezen;
  • Operatieve verstandskies verwijdering;
  • Parodontale behandelingen;
  • Operatieve wortelkanaalbehandelingen;
  • Abcesincisie;
  • Plaatsen van implantaten;
  • Kleine dermatologische excisies;
  • Cataract-OK, mits geen retrobulbaire anesthesie;
  • Iedere ingreep waarbij goede lokale hemostase mogelijk is;
  • Intramusculaire injecties.

VKA

Bij deze ingrepen is een INR van < 3,5 voldoende. Bepaling van INR 1-3 dagen voor de ingreep is voldoende. Voorwaarden voor tandheelkundige ingrepen:

  • Atraumatisch werken;
  • Wond hechten na extractie;
  • Mond spoelen met tranexaminezuur mondspoeling 50mg/ml, 4dd. ged. 5 dagen;
  • Patiënt goed instrueren;
  • Zie verder standaard protocol ACTA.

Hoog bloedingsrisico van de ingreep

Alle ingrepen die niet onder laag vallen, ook lumbaal punktie, neuraxisblokkade, endoscopieën en KNO ingrepen). Streven naar INR <1,5.

VKA

Op tijd aanmelden, d.w.z. minimaal 1 week voor de ingreep. Onderstaande schema's via trombosedienst.

Acenocoumarol

  • 3 dagen voor de ingreep staken, evt. LMWH (zie hieronder);
  • Op dag 0 INR controle;
  • Herstart op dag van of dag na ingreep, in overleg met behandelaar.

Fenprocoumon

  • Dag -5, 1 controleren INR;
  • Dag -5 stop fenprocoumon;
  • Dag -2: meet INR en geef vit. K: Bij INR 2,0-3,0 -> 5 mg Bij INR > 3,0 -> 7-10 mg.;
  • Dag -1 : meet INR en geef evt. opnieuw vit. K;
  • Dag 0: INR;
  • Dag 1 en 2: INR; 
  • Vitamine K evt. nog tot 2 dagen na ingreep doorgeven;
  • Herstart op dag van of dag na ingreep, in overleg met behandelaar;
  • LMWH evt. dag na ingreep! (zie hieronder).

Overbruggen met LMWH's

Recept via POS/anesthesist, 10 stuks met 2x herhalen. Alleen bij matig tot hoog trombose risico, als de antistolling gestaakt wordt:

Hoog trombose risico

  • Atriumfibrilleren, CHADS-VASc score van 4 of meer (zie p.5) (fraxiparine 9500E)
  • Atriumfibrilleren en reumatische hartziekte (fraxiparine 9500E)
  • Atriumfibrilleren met klepafwijkingen of herseninfarct (fraxiparine 9500E) 
  • Mechanische mitralisklepprothese (fraxodi 200E/kg)
  • Recent geplaatste hartklepprothese (<3 maand) (fraxodi 200E/kg)
  • Hartklepprothese met extra risicofactor ( zie p.4) (fraxodi 200E/kg)
  • Mechanische aortaklepprothese oude generatie (fraxodi 200E/kg)
  • Intracardiale trombus (fraxiparine 9500E)
  • Binnen 1-3 mnd. Na VTE (fraxiparine 9500E)
  • VTE met trombofilie (fraxiparine 5700E)
  • Recidiverende idiopathische VTE (fraxiparine 5700E) 

Matig tromboserisico

  • Atriumfibrilleren, CHADS-VASc score van 2-3 (zie p.5) (fraxiparine 9500E)
  • Mechanische aortaklepprothese nieuwe generatie, zonder risicofactor (zie p.4) (fraxodi 200E/kg)
  • Recidiverende CVA/TIA zonder cardiale embolie bron (fraxiparine 5700E)
  • VTE 3-6 mnd. geleden (fraxiparine 5700E)

Overbruggen VKA's

  • Acenocoumarol: Dag-2 start LMWH, Stop LMWH 24 uur voor ingreep;
  • Herstart LMWH 24 uur na ingreep. Stop LMWH, als INR 2x > 2,5 is;
  • Fenprocoumon: LMWH start 24 uur na ingreep. Stop LMWH als INR 2x > 2,5 is.

Dosis LMWH

Zie hierboven. Aanpassen naar 75% bij klaring <30 ml/min.

B. Trombocytenaggregatieremmers

  • Acetylsalicylzuur niet stoppen, tenzij neuraxisblokkade met anamnestisch verhoogde bloedingsneiging en 7 dagen voor endoscopische urologische ingreep;
  • Clopidogrel/ prasugrel 7 dagen stop bij: laag tromboserisico (> 6 weken na MI, CVA, bare metal stent of PCI);
  • Clopridogrel/ prasugrel: bij hoog tromboserisico stoppen overwegen in overleg met cardioloog;
  • Ticagrelor 7 dagen voor ingreep;
  • Tirofiban 8 uur voor ingreep (is contra-indicatie voor neuraxisblokkade!);
  • Dipyridamol niet stoppen.

Indien gestaakt, zo spoedig mogelijk herstarten. Nooit overbruggen met LMWH's.

C. Laag moleculair gewichts heparine

LMWH therapeutisch stop 24 uur voor ingreep, profylactisch mag avond van de ingreep gegeven worden. Herstart 24 uur na ingreep of zo veel eerder als mogelijk.

D. Nieuwe orale anticoagulantia

  • Laag bloedingsrisico: NOAC's niet staken;
  • Hoog bloedingsrisico (= alle ingrepen die niet onder laag vallen, ook lumbaal punktie, neuraxis blokkade, endoscopiën en KNO ingrepen);
  • Rivaroxaban: bij standaard bloedingsrisico stop 24 uur voor ingreep, herstart 24 uur na ingreep, bij hoog bloedingsrisico stop 48 uur voor ingreep, herstart 48 uur na ingreep;
  • Apixaban: bij standaard bloedingsrisico stop 24 uur voor ingreep, herstart 24 uur na ingreep en bij hoog bloedingsrisico stop 48 uur voor ingreep, herstart 48 uur na ingreep.
  • Dabigatran: bij standaard bloedingsrisico en klaring > 80 ml/min, laatste gift 24 uur voor ingreep, herstart 24 - 48 uur na ingreep, bij standaard bloedingsrisico en klaring 50 - 80 ml/min. laatste gift 48 uur voor ingreep, herstart 24 - 48 uur na ingreep, bij standaard bloedingsrisico en klaring 30-50 ml/min. laatste gift 72 uur voor ingreep, herstart 48 - 72 uur na ingreep, bij hoog bloedingsrisico en klaring > 80 ml/min, laatste gift 48 uur voor ingreep, herstart 48 - 72 uur na ingreep, bij hoog bloedingsrisico en klaring 50 - 80 ml/min. laatste gift 72 uur voor ingreep, herstart 48 - 72 uur na ingreep en bij hoog bloedingsrisico en klaring 30 - 50 ml/min. laatste gift 96 uur voor ingreep, herstart 48 - 72 uur na ingreep

Geen overbrugging met LMWH's .